Paroksismal Cold Hemoglobinüri (PCH), otoimmün bir hemolitik anemi türüdür ve genellikle soğuğa maruz kalmanın ardından ortaya çıkar. Bu durum, çocuklarda akut tekrarlayan dönemlerle birlikte akut enfeksiyon olayları veya hematolojik kanserlerle ilişkilendirilebilirken, yetişkinlerde üçüncül sifiliz dönemlerinin kronik nükslerini içerebilir. Paroksismal Cold Hemoglobinüri, ilk kez 1904 yılında Julius Donath (1870–1950) ve Karl Landsteiner (1868–1943) tarafından tanımlanmış ve otoimmün bir hastalık olarak kabul edilen ilk klinik varlıklardan biri olmuştur. Halk arasında bu durum, soğuğa maruz kalmanın ardından ciltte morarma veya renk değişikliği olarak da bilinir.
Sınıflandırma
Otoimmün Hemolitik Anemi (AIHA), iki ana kategoriye ayrılabilir: ılık otoimmün hemolitik anemi ve soğuk otoimmün hemolitik anemi. Bu sınıflandırmalar, hastalığın patogenezinde rol oynayan otoantikorların özelliklerine dayanmaktadır. Her biri, AIHA’lı bir hastanın tedavisinde ve yönetiminde önemli farklılıklar taşıyan farklı kökenlere, tedavilere ve prognozlara sahiptir.
Otoimmün Hemolitik Anemi
Sıcak Antikor Tipi
- Birincil
- Sekonder (lenfoproliferatif hastalıklar, otoimmün hastalıklar)
Soğuk Antikor Tipi (Anemi)
- Birincil Soğuk Aglütinin Hastalığı
- Sekonder Soğuk Aglütinin Sendromu
- Malign Hastalık ile İlişkili
- Akut, Geçici Enfeksiyon ile İlişkili (Akut Soğuk Antikor Antikoru, Mycoplasma pneumoniae veya diğerleri)
- Kronik (lenfoproliferatif hastalıklar)
Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri
- İdiyopatik
- İkincil
- Akut, Geçici (Sifilizden Başka Enfeksiyonlar)
- Kronik (Sifiliz)
Karışık Soğuk ve Ilık Antikor Tipi
- İdiyopatik
- İkincil (lenfoproliferatif hastalıklar, otoimmün hastalıklar)
İlaca Bağlı İmmün Hemolitik Anemi
- Otoimmün Tip
- İlaç Emilim Tipi
- Neoantijen Tipi
Belirtiler ve bulgular
Pediatrik hastalarda, genellikle soğuk hava koşullarına maruz kalmayı takiben viral enfeksiyon benzeri semptomlarla başlayan akut hemolitik anemi belirtileri gözlenir. Bu semptomlar yorgunluk, ciltte solukluk, sarılık ve hemoglobinüriyi içerir. Hemoglobinürinin neden olduğu nefrotoksik serbest hemoglobin ve tübüler obstrüksiyon, akut böbrek yetmezliği riskini artırabilir. Hastalık ilk başta şiddetli görünse de, akut form genellikle kendiliğinden düzelir ve yavaş bir iyileşme süreci izler.
Kronik nükseden Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri (PCH), genellikle akut formdan daha hafif belirtilerle kendini gösterir. Bu kronik durum, epizodik hemoglobinüri ve anemi semptomlarına yol açabilir. Klasik sifilitik PCH daha seyrektir, ancak özellikle yaşlı bireylerde hematolojik maligniteler gibi temel nedenler düşünülmelidir. Altta yatan durum tedavi edilmezse, hastalık kalıcı hale gelebilir.
Nedenler ve Patofizyoloji
Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri’nin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak en belirgin neden, çoğu bireyde kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde bulunan P antijenine karşı gelişen poliklonal IgG otoantikorunun oluşmasıdır. Bu antikor, zayıf bir iki fazlı antikor olarak işlev görür. İlk fazda soğuk sıcaklıklarda P antijenine bağlanırken, ikinci fazda normal vücut sıcaklığına ulaştığında, dolaşımdaki kompleman sistemini etkinleştirir ve sonuç olarak intravasküler hemoliz oluşur.
PCH’nin akut formunda, enfeksiyöz ajanlar önemli bir rol oynar. Bu ajanlar arasında kızamık, kabakulak, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, varicella-zoster virüsü, grip virüsü ve adenovirüs bulunur. Viral olmayan ajanlar arasında ise Mycoplasma pneumoniae ve Haemophilus influenzae yer alır. Kronik nükseden PCH ise sifiliz gibi enfeksiyonların yanı sıra Hodgkin dışı lenfoma ve miyeloproliferatif neoplazmalar gibi hematolojik malignitelerle doğrudan ilişkilidir.
Teşhis
PCH teşhisi laboratuvar testleri ile konulmaya çalışılır ve bu testlerin amacı şunlardır:
- Kırmızı hücrelerin intravasküler hemolizin metabolik ve hematopoetik tepkilerini doğrulamak.
- Otoimmün hemolitik anemi tanısını koymak ve diğer AIHA türlerinden ayırmak.
- Hematopatolojik bulguları belirlemek ve diğer destekleyici özellikleri teşhis etmek.
İntravasküler hemoliz için kullanılan laboratuvar parametreleri arasında artmış serum serbest hemoglobin, laktat dehidrojenaz, konjuge olmayan bilirubin ve düşük haptoglobin yer alır. İdrar testleri, kronik vakalarda yüksek hemoglobinüri ve hemosiderinüri gösterebilir. Retikülositoz, akut dönemlerde veya viral kaynaklı miyelosupresyon sırasında belirgin olmayabilir.
Donath-Landsteiner (DL) testi, PCH’yi doğrulamak için önemli bir testtir. Bu test, anti-P otoantikorların kırmızı hücrelere emilimini tespit etmek için hastanın serumunun önce 4 °C’ye soğutulmasını, ardından komplemanın fiksasyonunu ve hemolizin aktif hale getirilmesi için 37 °C’ye ısıtılmasını içerir. Direkt DL testinin sonuçsuz kalması durumunda, dolaylı DL testi yapılabilir. Bu testte, ABO uyumlu P antijen pozitif kan kullanılır, çünkü orijinal serumdaki kompleman tükenmiş olabilir ve yanıltıcı negatif sonuçlar elde edilebilir.
Hematopatolojik bulgular, intravasküler hemolizin varlığını ve altta yatan immünolojik süreci yansıtabilir.
Tedavi ve Prognoz Yönetimi
Akut PCH, genellikle kendi kendini sınırlayan bir seyir izler ve ilerlemeye eğilim göstermez. Tedavi yaklaşımları, hastanın semptomlarını hafifletmeyi amaçlar.
İstirahat, normotermi ve gerektiğinde transfüzyon gibi destekleyici tedaviler önerilir.
Akut böbrek hasarı durumunda, yoğun bakım tedavisi ve gerekli medikal müdahaleler uygulanır.
Plazmaferez, iyileşmeyi kolaylaştırmak için yardımcı bir yöntem olarak düşünülebilir.
Steroidler ve diğer immünsüpresif ilaçlar bazen kullanılır, ancak etkileri net değildir.
İmmünoterapi, kortikosteroidlere ve immünsüpresif tedavilere dirençli vakalarda düşünülebilir.
Monoklonal antikorlar, örneğin rituksimab (anti-CD20) ve ekulizumab (anti-C5), bazen kullanılmıştır, ancak tedavi faydası konusunda kesin bir görüş birliği yoktur.
Eğer tetikleyici nedenler belirlenirse, antibiyotik tedavisi gerekebilir. Ayrıca, açıklanamayan PCH vakalarında hematolojik maligniteleri dışlamak ve yönetmek için kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır.